Kulturel kompetence i sundhedsvæsenet

Kulturel kompetence i sundhedsvæsenet: Er det vigtigt for mennesker med kroniske lidelser?

Den stigende mangfoldighed af nationen bringer muligheder og udfordringer for sundhedspleje udbydere, sundhedssystemer og politiske beslutningstagere til at skabe og levere kulturelt kompetente tjenester. Kulturel kompetence defineres som udbyderes og organisationers evne til effektivt at levere sundhedsydelser, der opfylder patienters sociale, kulturelle og sproglige behov.(1) Et kulturelt kompetent sundhedsvæsen kan hjælpe med at forbedre sundhedsresultater og plejekvalitet og kan bidrage til at fjerne racemæssige og etniske sundhedsforskelle. Eksempler på strategier til at flytte sundhedsvæsenet i retning af disse mål inkluderer at tilbyde relevant uddannelse om kulturel kompetence og tværkulturelle spørgsmål til sundhedsprofessionelle og skabe politikker, der reducerer administrative og sproglige barrierer for patientbehandling.

Racemæssige og etniske minoriteter er uforholdsmæssigt belastet af kronisk sygdom

Race- og etniske minoriteter har højere sygelighed og dødelighed af kroniske sygdomme. Konsekvenserne kan variere fra en større økonomisk byrde til højere aktivitetsbegrænsninger.

Blandt ældre voksne rapporterer en højere andel af afroamerikanere og latinoer sammenlignet med hvide, at de har mindst én af syv kroniske lidelser - astma, kræft, hjertesygdomme, diabetes, forhøjet blodtryk, fedme eller angst/depression.( 2) Disse er blandt de dyreste medicinske tilstande i Amerika.(3)

Afroamerikanere og amerikanske indianere/Alaska-indfødte er mere tilbøjelige til at være begrænset i en aktivitet (f.eks. arbejde, gåture, badning eller påklædning) på grund af kroniske lidelser.(4)

Befolkningen med risiko for kroniske lidelser vil blive mere forskelligartet

Selvom kroniske sygdomme eller handicap kan forekomme i alle aldre, stiger sandsynligheden for, at en person vil opleve en aktivitetsbegrænsning på grund af en kronisk tilstand, med alderen.(5) I 2000 var 35 millioner mennesker - mere end 12 procent af den samlede befolkning - 65 år eller ældre.(6) I 2050 forventes det, at hver femte amerikaner - 20 procent - vil være ældre. Befolkningen vil også blive stadig mere mangfoldig (se figur 2). I 2050 vil racemæssige og etniske minoriteter udgøre 35 procent af befolkningen over 65 år.(7) Efterhånden som befolkningen, der er i risiko for kroniske lidelser, bliver stadig mere forskelligartet, vil mere opmærksomhed på sproglige og kulturelle barrierer for pleje være nødvendig.

Adgang til sundhedspleje er forskellig afhængig af race og etnicitet

At have en almindelig læge eller en sædvanlig plejekilde letter processen med at få sundhedspleje, når det er nødvendigt. Folk, der ikke har en almindelig læge eller sundhedsplejerske, er mindre tilbøjelige til at få forebyggende ydelser eller diagnosticering, behandling og behandling af kroniske tilstande. Sygeforsikringsdækning er også en vigtig faktor for adgang til sundhedspleje. Højere andele af minoriteter sammenlignet med hvide har ikke en sædvanlig kilde til pleje og har ikke sygeforsikring (se figur 3A og 3B).

Sprog- og kommunikationsbarrierer er problematiske

Af de mere end 37 millioner voksne i USA, der taler et andet sprog end engelsk, rapporterer omkring 18 millioner mennesker - 48 procent - at de taler engelsk mindre end "meget godt".(8) Sprog- og kommunikationsbarrierer kan påvirke mængden og kvaliteten af modtaget sundhedsydelser. For eksempel er spansktalende latinoer mindre tilbøjelige end hvide til at besøge en læge eller en mental sundhedsudbyder eller modtage forebyggende behandling, såsom en mammografiundersøgelse eller influenzavaccination.(9) Brug af sundhedstjenester kan også blive påvirket af tilgængeligheden af tolke. Blandt ikke-engelsktalende, der havde brug for en tolk under et sundhedsbesøg, rapporterer mindre end halvdelen - 48 procent - at de altid eller normalt havde en.(10)

Sprog- og kommunikationsproblemer kan også føre til patientens utilfredshed, dårlig forståelse og efterlevelse og lavere plejekvalitet. Spansktalende latinoer er mindre tilfredse med den pleje, de modtager, og mere tilbøjelige til at rapportere generelle problemer med sundhedsvæsenet end engelsktalende.(11) Den type tolkeservice, der ydes til patienterne, er en vigtig faktor for tilfredshedsniveauet. I en undersøgelse, der sammenligner forskellige tolkningsmetoder, er patienter, der bruger professionelle tolke, lige så tilfredse med det samlede sundhedsbesøg som patienter, der bruger tosprogede udbydere. Patienter, der bruger familietolke eller ikke-professionelle tolke, såsom sygeplejersker, ekspedienter og teknikere, er mindre tilfredse med deres besøg.(12)

Lav læsefærdighed påvirker også adgangen til sundhedspleje

National Adult Literacy Survey fra 1992 viste, at 40 til 44 millioner amerikanere ikke har de nødvendige læsefærdigheder til daglig funktion.(13) De ældre har typisk lavere niveauer af læsefærdigheder og har haft mindre adgang til formel uddannelse end yngre befolkningsgrupper.(14) Ældre patienter med kroniske sygdomme skal muligvis træffe flere og komplekse beslutninger om håndteringen af deres tilstande. Race- og etniske minoriteter er også mere tilbøjelige til at have lavere niveauer af læse- og skrivefærdigheder, ofte på grund af kulturelle og sproglige barrierer og forskellige uddannelsesmuligheder.(15) Lav læse- og skrivefærdighed kan påvirke patienters evne til at læse og forstå instruktioner på recept- eller medicinflasker, sundhedsundervisning materialer og forsikringsformer f.eks. Personer med lave læsefærdigheder bruger flere sundhedsydelser, og de resulterende omkostninger anslås til at være $32 til $58 milliarder — 3 til 6 procent — i yderligere sundhedsudgifter.(16).

Mangel på kulturel kompetence kan føre til patientens utilfredshed

Mennesker med kroniske lidelser har brug for flere sundhedsydelser, hvilket øger deres interaktion med sundhedsvæsenet. Hvis udbyderne, organisationerne og systemerne ikke arbejder sammen om at yde kulturel kompetent pleje, har patienter større risiko for at få negative helbredskonsekvenser, modtage pleje af dårlig kvalitet eller være utilfredse med deres pleje. Afroamerikanere og andre etniske minoriteter rapporterer mindre partnerskab med læger, mindre deltagelse i medicinske beslutninger og lavere niveauer af tilfredshed med behandlingen.(17) Kvaliteten af patient-læge interaktioner er lavere blandt ikke-hvide patienter, især latinoer og asiatiske amerikanere. Patient-læge-interaktioner af lavere kvalitet er forbundet med lavere generel tilfredshed med sundhedsvæsenet.(18)

Afroamerikanere, latinoer og asiatiske amerikanere er mere tilbøjelige end hvide til at rapportere, at de tror, de ville have modtaget bedre pleje, hvis de havde været af en anden race eller etnicitet (se figur 4). Afroamerikanere er mere tilbøjelige end andre minoritetsgrupper til at føle, at de blev behandlet respektløst under et sundhedsbesøg (f.eks. blev de talt groft til, talt ned til eller ignoreret). Sammenlignet med andre minoritetsgrupper er asiatiske amerikanere mindst tilbøjelige til at føle, at deres læge forstod deres baggrund og værdier og er mest tilbøjelige til at rapportere, at deres læge så ned på dem.(19)

HVAD ER KULTUREL KOMPETENCE I SUNDHEDSOMRÅDET?

Individuelle værdier, overbevisninger og adfærd om sundhed og velvære er formet af forskellige faktorer som race, etnicitet, nationalitet, sprog, køn, socioøkonomisk status, fysisk og mental formåen, seksuel orientering og erhverv. Kulturel kompetence i sundhedsvæsenet er bredt defineret som udbyderes og organisationers evne til at forstå og integrere disse faktorer i leveringen og strukturen af sundhedsvæsenet. Målet med kulturelt kompetente sundhedsydelser er at levere den højeste kvalitet af pleje til enhver patient, uanset race, etnicitet, kulturel baggrund, engelskkundskaber eller læsefærdigheder. Nogle almindelige strategier til at forbedre interaktionen mellem patient og udbyder og institutionalisering af ændringer i sundhedsvæsenet omfatter:(20)

1. Yde tolketjenester

2. Rekruttere og fastholde minoritetspersonale

3. Udbyde træning for at øge kulturel bevidsthed, viden og færdigheder

4. Koordiner med traditionelle healere

5. Brug lokale sundhedsarbejdere

6. Indarbejde kulturspecifikke holdninger og værdier i sundhedsfremmende værktøjer

7. Inkluder familie- og lokalsamfundsmedlemmer i beslutningstagningen på sundhedsområdet

8. Find klinikker i geografiske områder, der er let tilgængelige for visse befolkningsgrupper

9. Udvid åbningstiderne

10. Give sproglig kompetence, der strækker sig ud over det kliniske møde til aftaleskranken, rådgivningslinjer, medicinsk fakturering og andet skriftligt materiale

Kulturel kompetence er en løbende læringsproces

For at øge den kulturelle kompetence i sundhedsydelsessystemet skal sundhedsprofessionelle læres, hvordan de kan yde tjenester på en kulturelt kompetent måde. Selvom der er udviklet mange forskellige typer af uddannelseskurser over hele landet, er disse indsatser ikke blevet standardiseret eller indarbejdet i uddannelsen for sundhedspersonale på nogen konsekvent måde.(21) Uddannelsesforløb varierer meget i indhold og undervisningsmetode og kan variere fra tre- time seminarer til semesterlange akademiske kurser. Vigtigt at bemærke er dog, at kulturel kompetence er en proces snarere end et ultimativt mål, og den udvikles ofte i etaper ved at bygge på tidligere viden og erfaring.

TRÆNINGSINDGANGSMÅDER, DER LÆRER FAKTA OM SPECIFIKKE GRUPPER, KOMBINERES BEDST MED TÆRSKULTURELLE FÆRDIGHEDSBASEREDE TILGANGSMÅDER, DER KAN ANVENDES UNIVERSELT

Tilgange, der fokuserer på at øge viden om forskellige grupper, typisk gennem en liste over almindelige sundhedsoverbevisninger, adfærd og vigtige "må" og "må ikke", giver et udgangspunkt for sundhedsprofessionelle til at lære mere om en bestemt sundhedspraksis. gruppe. Denne tilgang kan føre til stereotyper og kan dog ignorere variation inden for en gruppe. For eksempel ignorerer antagelsen om, at alle Latino-patienter deler lignende sundhedsoverbevisninger og adfærd, vigtige forskelle mellem og inden for grupper. Latinoer kan omfatte førstegenerationsimmigranter fra Guatemala og sjettegenerations mexicanske amerikanere i Texas. Selv blandt mexicanske amerikanere er forskelle såsom generation, niveau af akkulturation, statsborgerskab eller flygtningestatus, immigrationsforhold og andelen af hans eller hendes liv tilbragt i USA vigtige at anerkende.

Det er næsten umuligt at vide alt om enhver kultur. Derfor er træningstilgange, der kun fokuserer på fakta, begrænsede, og kombineres bedst med tilgange, der giver færdigheder, der er mere universelle. For eksempel kan færdigheder som kommunikation og teknikker til at tage sygehistorie anvendes på en bred mangfoldighed af klientel. Nysgerrighed, empati, respekt og ydmyghed er nogle grundlæggende holdninger, der har potentiale til at hjælpe den kliniske relation og til at give nyttig information om patientens individuelle overbevisninger og præferencer. En tilgang, der fokuserer på undersøgelse, refleksion og analyse gennem hele plejeprocessen, er mest nyttig til at anerkende, at kultur kun er en af mange faktorer, der påvirker et individs overbevisninger og praksisser om sundhed.(22)

RETNINGSLINJER FRA PROFESSIONELLE ORGANISATIONER HJÆLPER TIL FREMME KULTUREL KOMPETENCE

Mange professionelle organisationer, der repræsenterer en række forskellige sundhedsprofessionelle, såsom læger, psykologer, socialarbejdere, familiemedicinske læger og børnelæger har spillet en aktiv rolle i at fremme kulturelt kompetent praksis gennem politikker, forskning og uddannelsesindsats. For eksempel leverer American Medical Association information og ressourcer om politikker, publikationer, læseplaner og træningsmaterialer og relevante aktiviteter i lægeforeninger, medicinske specialgrupper og statslige medicinske selskaber.(23)

Flere organisationer har indført retningslinjer for kulturelle kompetencer for deres medlemskaber. For eksempel har Society of Teachers of Family Medicine på baggrund af ti års arbejde udviklet retningslinjer for læseplansmateriale til at undervise i kulturel sensitivitet og kompetence til familiemedicinske beboere og andre sundhedsprofessionelle. Disse retningslinjer fokuserer på at styrke holdninger på følgende områder:(24)

• Bevidsthed om den indflydelse, som sociokulturelle faktorer har på patienter, klinikere og den kliniske relation.
• Accept af lægens ansvar for at forstå de kulturelle aspekter af sundhed og sygdom
• Vilje til at gøre kliniske rammer mere tilgængelige for patienter
• Anerkendelse af personlige skævheder mod mennesker fra forskellige kulturer
• Respekt og tolerance over for kulturelle forskelle
• Accept af ansvaret for at bekæmpe racisme, klassisme, alderisme, sexisme, homofobi og andre former for skævheder og diskrimination, der forekommer i sundhedsvæsenet.

AKKREDITERINGSSTANDARDER, DER OMKENDER KULTUREL KOMPETENCE I LÆGESKOLER, HAR POTENTIALE TIL AT NÅ MANGE FREMTIDIGE LÆGER

Akkrediteringsstandarder er vigtige værktøjer, der kan have udbredte virkninger på den kulturelle kompetence hos medicinstuderende, sundhedspersonale og sundhedsorganisationer. For eksempel har Liaison Committee on Medical Education (LCME) - det nationalt anerkendte akkrediteringsorgan for medicinske skoler i USA og Canada - for nylig påbudt højere standarder for læseplansmateriale om kulturel kompetence, end der tidligere var på plads. Som følge heraf skal medicinske skoler nu give eleverne færdigheder til at forstå, hvordan mennesker fra forskellige kulturer og trossystemer opfatter sundhed og sygdom og reagerer på forskellige symptomer, sygdomme og behandlinger. Studerende skal også være i stand til at genkende og på passende vis adressere racemæssige og kønsmæssige skævheder i sig selv, hos andre og i leveringen af sundhedspleje.(25)

Forpligtelsen til kulturel kompetence vokser blandt sundhedsudbydere og -systemer

Sundhedssystemer er begyndt at vedtage omfattende strategier for at imødekomme behovene hos racemæssige og etniske minoriteter af mange årsager. For det første er der i stigende grad flere statslige og føderale retningslinjer, der tilskynder til eller pålægger sundhedssystemernes større lydhørhed over for den voksende befolkningsdiversitet. For det andet kan disse strategier ses som essentielle for at opfylde den føderale regerings Healthy People 2010-mål om at eliminere racemæssige og etniske sundhedsforskelle. For det tredje oplever mange sundhedssystemer, at udvikling og implementering af kulturelle kompetencestrategier er en god forretningspraksis for at øge både udbyderes og patienters interesse og deltagelse i deres sundhedsplaner blandt racemæssige og etniske minoritetsbefolkninger.

Ud over at øge sundhedsudbydernes kulturelle kompetence er organisatoriske tilpasninger og politikker, der reducerer administrative og sproglige barrierer for sundhedspleje, også vigtige. Politikker, der stræber efter at opnå kulturel kompetence i hele organisationen, skal behandle problemer på alle niveauer, fra organisationens øverste ledelse til klinikere til kontorpersonale til fakturerings- og administrativt personale. Organisatoriske politikker, der adresserer sprog- og læsebarrierer, har været blandt de mest succesrige indsatser.

TOSProglige OG BIKULTURELLE TJENESTER ER EFFEKTIVE

Traditionelt har lokale sundhedscentre, der betjener de asiatisk-amerikanske eller latino-samfund, de mest fuldt udviklede sproglige evner. For eksempel er Asian Counseling and Referral Services (ACRS) i Seattle en samfundsbaseret mentalsundhedsorganisation, der effektivt adresserer sprogbehov. De forsøger at tilbyde tosprogede og tokulturelle klinikere, der matcher klientens baggrund. Når dette ikke er muligt, leverer ACRS uddannet personale til at fungere som medleverandører med en autoriseret mental sundhedsprofessionel. Disse trænede personer fungerer ikke kun som tolke, men hjælper også med at skabe en kulturel kontekst for klientens tro og praksis. Med udgangspunkt i 30 års erfaring på denne arena har ACRS udviklet en træningsplan, "Building Bridges: Mental Health Interpreter Training for Tolke of Southeast Asian Languages." Denne læseplan vil blive brugt som model for et nationalt tolkeuddannelsesprojekt for mental sundhed for at imødekomme behovene hos begrænset engelsktalende personer. Dette nationale projekt omfatter uddannelse af tolke, undervisere og sundhedsudbydere samt en mental sundhed tolkecertificeringsproces.(26)

Inden for Latino-samfundet bliver brugen af promotoras, også kendt som peer-undervisere, stadig mere populær. Promotorer er generelt almindelige mennesker fra svært tilgængelige befolkninger, der fungerer som bro mellem deres samfund og den komplicerede verden af sundhedsvæsen. De lærer om sundhedsplejeprincipper fra læger eller non-profit-grupper og deler deres viden med deres lokalsamfund. Peer-uddannelsesmodellen er ikke kun omkostningseffektiv, men har også vist sig at være mere effektiv i forhold til at nå ud til befolkningsgrupper, der finder informationen mere troværdig fra en person med en kendt baggrund.(27)

VURDERING AF LÆSEKIVITETSNIVEAUER KAN NEDBRYDE BARRIERE

Metoder, der anvendes til at vurdere læsefærdighedsniveauer, omfatter brugen af screeningsinstrumenter, der tester for visse færdigheder relateret til funktionel læsefærdighed eller mindre formelle værktøjer, der gør det muligt for sundhedspersonale at bestemme en persons komfortniveau med forskellige kommunikationsformer. For eksempel på To Help Everyone (THE) Clinic i Los Angeles, taler sygeplejersker og sundhedspersonale individuelt med patienterne, når de ankommer til sundhedsklinikken for at afgøre, om patienten foretrækker at lære ved at bruge skriftligt materiale, billeder, verbal rådgivning, eller en anden teknik. Denne vurderingsmetode giver patienten mulighed for at identificere deres egen præference for læringsstil uden at skulle tage en læsefærdighedstest; det reducerer også følelser af frygt eller ydmygelse, der kan opstå, når man fremhæver dem.(28)

FØDERALE STANDARDER OG RETNINGSLINJER FOR UDVIKLING AF KULTURELT OG SPROGLIGT PASSENDE pleje

1. Afdelingen for Sundhed og Mennesker har givet vigtig vejledning om, hvordan man sikrer kulturelt og sprogligt passende sundhedsydelser. Kontoret for borgerlige rettigheder udgav "Afsnit VI forbud mod national oprindelsesdiskrimination, da det påvirker personer med begrænset engelskkundskab." Meget få stater har udviklet standarder for sproglig adgang. Stater, der har udviklet sådanne standarder, har fokuseret på administrerede plejeorganisationer, kontraktaftaler med udbydere og specifikke sundheds- og mentalsundhedstjenester i definerede rammer.(29)

2. I august 2000 udstedte Health Care Financing Administration (nu Centres for Medicare and Medicaid Services) en vejledning til alle statslige Medicaid-direktører vedrørende tolke- og oversættelsestjenester, idet de understregede, at føderale matchende midler er tilgængelige for stater til at levere mundtlig tolkning og skriftlige oversættelsestjenester for Medicaid-modtagere.(30)

3. I december 2000 udstedte Office of Minority Health i Department of Health and Human Services 14 nationale standarder for kulturelt og sprogligt passende tjenester (CLAS) i sundhedsvæsenet. Disse standarder har til formål at rette op på nuværende uligheder i sundhedsvæsenet og gøre disse tjenester mere lydhøre over for alle patienters individuelle behov. De er designet til at være inkluderende for alle kulturer med et særligt fokus på behovene hos racemæssige, etniske og sproglige befolkningsgrupper, der oplever ulige adgang til sundhedssystemet. CLAS-standarderne giver ensartede definitioner af kulturelt og sprogligt passende tjenester i sundhedsvæsenet og tilbyder en ramme for organisering og implementering af tjenester. CLAS-standarder kan findes på http://www.omhrc.gov/CLAS/

4. I 2002 blev to vejledninger udviklet til at hjælpe administrerede plejeplaner med kulturelle og sprogligt passende tjenester: "Providing Oral Linguistic Services: A Guide for Managed Care Plans" og "Planning Culturally and Linguistical Appropriate Services: A Guide for Managed Care planer." Begge vejledninger kan findes på www.cms.gov/healthplans/quality/project03.asp

Konklusion

Kulturel kompetence er ikke et isoleret aspekt af lægebehandling, men en vigtig komponent i overordnet ekspertise inden for sundhedsydelser. Spørgsmål om sundhedsvæsenets kvalitet og tilfredshed er særligt bekymrende for mennesker med kroniske lidelser, som hyppigt kommer i kontakt med sundhedsvæsenet. Bestræbelser på at forbedre den kulturelle kompetence blandt sundhedspersonale og organisationer vil bidrage til at forbedre kvaliteten af sundhedsplejen for alle forbrugere.

1. Betancourt, JR, Green, AR, & Carrillo, JE 2002. Kulturel kompetence i sundhedsvæsenet: Nye rammer og praktiske tilgange. New York: Commonwealth Fund.

2. Collins, KS, Hughes, DL, Doty, MM, Ives, BL Edwards, JN, & Tenney, K. 2002. Forskellige samfund, fælles bekymringer: Vurdering af sundhedsvæsenets kvalitet for minoritetsamerikanere. New York: Commonwealth Fund.

3. Druss, BG, Marcus, SC, Olfson, M., Pincus, HA 2002. De dyreste medicinske tilstande i Amerika. Health Affairs, 21, 105-111.

4. Fried, VM, Prager, K., MacKay, AP, Xia, H. 2003. Sundhed, USA, 2003: Chartbook om tendenser i amerikanernes sundhed. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics.

5. Ibid.

6. US Bureau of the Census. 2000. Tabel DP-1, Profil af generelle demografiske karakteristika: 2000. Washington, DC: Forfatter. Hentet 13. november 2003 fra http://factfinder.census.gov.

7. Day, JC 1996. Befolkningsfremskrivninger af USA efter alder, køn, race og latinamerikansk oprindelse: 1995 til 2050. (US Bureau of the Census, Current Population Reports, P25-1130). Washington, DC: US Government Printing Office.

8. Center on an Aging Society analyse af data fra 2000 Census, QT-P17, Evne til at tale engelsk. Washington, DC: US Bureau of the Census, Census Summary File 3 ? Eksempeldata.

9. Fiscella, K., Franks, P., Doescher, MP, & Saver, BG 2002. Forskelle i sundhedspleje efter race, etnicitet og sprog blandt de forsikrede: Fund fra en national prøve. Medical Care, 40(1), 52-59.

10. Collins et al. 2002.

11. Carrasquillo, O., Orav, EJ, Brennan, TA, Burstin, HR 1999. Sprogbarrierers indvirkning på patienttilfredshed i en akutmodtagelse. Journal of General Internal Medicine, 14, 82-87.

12. Lee, L. J, Batal, HA, Maselli, JH Kutner, JS 2002. Effekt af spansk tolkningsmetode på patienttilfredshed i en urban walk-in-klinik. Journal of General Internal Medicine, 17, 641-646.

13. Kirsch, IS, Jungeblut, A., Jenkins, L., & Kolstad, A. 2002. Adult literacy in America: Et første kig på resultaterne af National Adult Literacy Survey, tredje udgave. Washington, DC: US Department of Education, National Center for Education Statistics, Office of Educational Research and Improvement. Hentet 13. november 2003 fra http://nces.ed.gov/pubs93/93275.pdf.

14. Cooper, LA, Roter, DL 2003. Patient-udbyder kommunikation: Effekten af race og etnicitet på proces og resultater af sundhedspleje. I BD Smedley, AY Stith & AR Nelson (red.) Ulige behandling: Konfrontation med racemæssige og etniske forskelle i sundhedsvæsenet (s. 552-593). Washington, DC: The National Academies Press.

15. Wilson, JF 2003. Den afgørende forbindelse mellem læsefærdighed og sundhed. Annals of Internal Medicine, 139, 875-878.

16. Center for Sundhedsstrategier. 2003. Indvirkning af lave sundhedskompetencer på årlige sundhedsudgifter. Lawrenceville, NJ: Forfatter. Hentet 17. november 2003 fra http://www.chcs.org/ resource/pdf/h13.pdf.

17. Cooper & Roter. 2003.

18. Saha, S., Arbelaez, JJ, Cooper, LA 2003. Patient-læge forhold og racemæssige forskelle i kvaliteten af sundhedspleje. American Journal of Public Health, 93, 1713-1719.

19. Collins et al. 2002.

20. Brach, C. & Fraser, I. 2000. Kan kulturel kompetence reducere racemæssige og etniske sundhedsforskelle? En gennemgang og konceptuel model. Medical Care Research and Review, 57 (Supplement 1), 181-217.

21. Amerikanske institutter for forskning. 2002. Undervisning i kulturel kompetence i sundhedsvæsenet: En gennemgang af aktuelle koncepter, politikker og praksis. Rapport udarbejdet til Kontoret for Minoritetssundhed. Washington, DC: Forfatter.

22. Bonder, B., Martin, L., Miracle, A. 2001. At opnå kulturel kompetence: Udfordringen for klienter og sundhedspersonale i et multikulturelt samfund. Generationer, 25, 35-42.

23. American Medical Association. 1999. Kulturelt kompetencekompendium. Chicago: Forfatter.

24. Amerikanske institutter for forskning. 2002.

25. Samarbejdsudvalget for lægeuddannelsen. 2001. Funktioner og struktur af en lægeskole. Hentet 2. februar 2004 fra http:// www.lcme.org/functions2003september.pdf.

26. Asiatisk rådgivning og henvisningsservice. 2003. ACRS deltager i en national indsats for at uddanne tolke til mental sundhed. Seattle, WA: Forfatter. Hentet 25. november 2003 fra http://www.acrs.org/eventsNews/ newsletter.htm

27. Kolker, C. 2004, 5. januar. "Kendte ansigter bringer sundhedspleje til latinoer." The Washington Post, s. A03.

28. Kiefer, KM 2001. Health literacy: Reaktion på behovet for hjælp. Washington, DC: Center for Medicare Education.

29. Goode, T., Sockalingam, S., Brown, M., & Jones, W. 2001. Sproglig kompetence i primære sundhedsydelser: Implikationer for politiske beslutningstagere. Washington, DC: Nationalt Center for Kulturel Kompetence, Center for Børnesundhed og Mental Health Policy, Georgetown University Child Development Center.

30. Westmoreland, TM 2000, 31. august. Brev til statslige Medicaid-direktører fra Timothy M. Westmoreland, direktør, Centers for Medicare og Medicaid Services. Hentet 18. november 2003 fra http://cms.hhs.gov/states/letters/smd83100.asp.

Denne artikel er kurateret fra Georgetown University Health Policy Institute