Culturele competentie in de gezondheidszorg

Culturele competentie in de gezondheidszorg: is het belangrijk voor mensen met chronische aandoeningen?

De toenemende diversiteit van het land brengt kansen en uitdagingen voor gezondheidszorg aanbieders, gezondheidszorgsystemen en beleidsmakers om cultureel competente diensten te creëren en te leveren. Culturele competentie wordt gedefinieerd als het vermogen van zorgverleners en organisaties om effectief gezondheidszorgdiensten te leveren die voldoen aan de sociale, culturele en taalkundige behoeften van patiënten.(1) Een cultureel competent gezondheidszorgsysteem kan de gezondheidsresultaten en de kwaliteit van de zorg helpen verbeteren en kan bijdragen tot het wegwerken van raciale en etnische gezondheidsverschillen. Voorbeelden van strategieën om het gezondheidszorgsysteem in de richting van deze doelen te brengen, zijn onder meer het verstrekken van relevante training over culturele competentie en interculturele kwesties aan gezondheidswerkers en het creëren van beleid dat administratieve en taalkundige barrières voor patiëntenzorg vermindert.

Raciale en etnische minderheden worden onevenredig zwaar belast door chronische ziekten

Raciale en etnische minderheden hebben een hogere morbiditeit en mortaliteit door chronische ziekten. De gevolgen kunnen variëren van een grotere financiële last tot hogere activiteitsbeperkingen.

Onder oudere volwassenen meldt een groter percentage Afro-Amerikanen en Latino's, vergeleken met blanken, dat ze ten minste één van de zeven chronische aandoeningen hebben: astma, kanker, hartaandoeningen, diabetes, hoge bloeddruk, zwaarlijvigheid of angst/depressie.( 2) Deze behoren tot de duurste medische aandoeningen in Amerika. (3)

Afro-Amerikanen en Amerikaanse Indianen/Alaska-inboorlingen zijn vaker beperkt in een activiteit (bijvoorbeeld werken, wandelen, baden of aankleden) als gevolg van chronische aandoeningen. (4)

De populatie die risico loopt op chronische aandoeningen zal diverser worden

Hoewel chronische ziekten of handicaps op elke leeftijd kunnen voorkomen, neemt de kans dat een persoon een activiteitsbeperking zal ervaren als gevolg van een chronische aandoening toe met de leeftijd. (5) In 2000 werden 35 miljoen mensen - meer dan 12 procent van de totale bevolking - 65 jaar of ouder. (6) Tegen 2050 zal naar verwachting een op de vijf Amerikanen - 20 procent - bejaard zijn. Ook zal de bevolking steeds diverser worden (zie figuur 2). In 2050 zullen raciale en etnische minderheden 35 procent van de bevolking van 65 jaar en ouder uitmaken. (7) Naarmate de bevolking met een risico op chronische aandoeningen steeds diverser wordt, zal meer aandacht voor taalkundige en culturele barrières voor zorg nodig zijn.

Toegang tot gezondheidszorg verschilt per ras en etniciteit

Het hebben van een reguliere arts of een gebruikelijke bron van zorg vergemakkelijkt het proces van het verkrijgen van gezondheidszorg wanneer dat nodig is. Mensen die geen reguliere arts of zorgverlener hebben, hebben minder kans om preventieve diensten of diagnose, behandeling en behandeling van chronische aandoeningen te krijgen. De dekking van de ziektekostenverzekering is ook een belangrijke bepalende factor voor de toegang tot gezondheidszorg. Hogere percentages minderheden in vergelijking met blanken hebben geen gebruikelijke zorgbron en hebben geen ziektekostenverzekering (zie figuren 3A en 3B).

Taal- en communicatiebarrières zijn problematisch

Van de meer dan 37 miljoen volwassenen in de VS die een andere taal dan het Engels spreken, melden zo'n 18 miljoen mensen - 48 procent - dat ze minder dan "zeer goed" Engels spreken (8). Taal- en communicatiebarrières kunnen van invloed zijn op de hoeveelheid en kwaliteit van de ontvangen zorg. Spaanssprekende Latino's zijn bijvoorbeeld minder geneigd dan blanken om een arts of geestelijke gezondheidszorg te bezoeken of preventieve zorg te krijgen, zoals een mammografie-onderzoek of griepvaccinatie. (9) Het gebruik van de gezondheidszorg kan ook worden beïnvloed door de beschikbaarheid van tolken. Van de niet-Engelstaligen die een tolk nodig hadden tijdens een bezoek aan de gezondheidszorg, meldt minder dan de helft – 48 procent – dat ze er altijd of meestal een hadden.(10)

Taal- en communicatieproblemen kunnen ook leiden tot ontevredenheid van de patiënt, slecht begrip en therapietrouw, en een lagere kwaliteit van zorg. Spaanssprekende Latino's zijn minder tevreden met de zorg die ze ontvangen en rapporteren vaker algemene problemen met de gezondheidszorg dan Engelstaligen. (11) Het type tolkdienst dat aan patiënten wordt verleend, is een belangrijke factor in de mate van tevredenheid. In een onderzoek dat verschillende tolkmethoden vergelijkt, zijn patiënten die professionele tolken gebruiken even tevreden over het algehele bezoek aan de gezondheidszorg als patiënten die tweetalige zorgverleners gebruiken. Patiënten die gebruik maken van familietolken of niet-professionele tolken, zoals verpleegkundigen, bedienden en technici, zijn minder tevreden over hun bezoek.(12)

Laaggeletterdheid beïnvloedt ook de toegang tot gezondheidszorg

Uit de National Adult Literacy Survey van 1992 bleek dat 40 tot 44 miljoen Amerikanen niet over de nodige leesvaardigheid beschikken voor het dagelijks functioneren.(13) Ouderen zijn doorgaans lager geletterd en hadden minder toegang tot formeel onderwijs dan jongere bevolkingsgroepen.(14) Oudere patiënten met chronische ziekten moeten mogelijk meerdere en complexe beslissingen nemen over het beheer van hun aandoeningen. Raciale en etnische minderheden hebben ook meer kans op een lager niveau van geletterdheid, vaak als gevolg van culturele en taalbarrières en verschillende onderwijsmogelijkheden.(15) Laaggeletterdheid kan van invloed zijn op het vermogen van patiënten om instructies op recept- of medicijnflessen te lezen en te begrijpen, gezondheidsvoorlichting materialen en bijvoorbeeld verzekeringsformulieren. Laaggeletterden gebruiken meer gezondheidsdiensten, en de resulterende kosten worden geschat op $32 tot $58 miljard – 3 tot 6 procent – aan extra uitgaven voor gezondheidszorg.(16)

Gebrek aan culturele competentie kan leiden tot ontevredenheid van de patiënt

Mensen met chronische aandoeningen hebben meer gezondheidsdiensten nodig, waardoor hun interactie met het gezondheidszorgsysteem toeneemt. Als de aanbieders, organisaties en systemen niet samenwerken om cultureel competente zorg te verlenen, lopen patiënten een groter risico op negatieve gevolgen voor de gezondheid, het ontvangen van zorg van slechte kwaliteit of ontevreden zijn over hun zorg. Afro-Amerikanen en andere etnische minderheden rapporteren minder samenwerking met artsen, minder deelname aan medische beslissingen en lagere niveaus van tevredenheid met de zorg. (17) De kwaliteit van de interacties tussen patiënt en arts is lager bij niet-blanke patiënten, met name Latino's en Aziatische Amerikanen. Patiënt-arts-interacties van lagere kwaliteit gaan gepaard met een lagere algemene tevredenheid met de gezondheidszorg.(18)

Afro-Amerikanen, Latino's en Aziatische Amerikanen geven vaker dan blanken aan dat ze denken dat ze betere zorg zouden hebben gekregen als ze van een ander ras of een andere etniciteit waren geweest (zie figuur 4). Afro-Amerikanen hebben meer kans dan andere minderheidsgroepen om het gevoel te hebben dat ze respectloos werden behandeld tijdens een bezoek aan de gezondheidszorg (bijv. ze werden grof aangesproken, neergepraat of genegeerd). Vergeleken met andere minderheidsgroepen hebben Aziatische Amerikanen het minst het gevoel dat hun arts hun achtergrond en waarden begreep en melden ze het meest waarschijnlijk dat hun arts op hen neerkeek.(19)

WAT IS CULTURELE COMPETENTIE IN DE GEZONDHEIDSZORG?

Individuele waarden, overtuigingen en gedragingen met betrekking tot gezondheid en welzijn worden gevormd door verschillende factoren, zoals ras, etniciteit, nationaliteit, taal, geslacht, sociaaleconomische status, fysieke en mentale capaciteiten, seksuele geaardheid en beroep. Culturele competentie in de gezondheidszorg wordt breed gedefinieerd als het vermogen van aanbieders en organisaties om deze factoren te begrijpen en te integreren in de levering en structuur van het gezondheidszorgsysteem. Het doel van cultureel competente gezondheidsdiensten is om de hoogste kwaliteit van zorg te bieden aan elke patiënt, ongeacht ras, etniciteit, culturele achtergrond, Engelse taalvaardigheid of geletterdheid. Enkele veel voorkomende strategieën voor het verbeteren van de interactie tussen patiënt en zorgverlener en het institutionaliseren van veranderingen in het gezondheidszorgsysteem zijn: (20)

1. Verleen tolkdiensten

2. Werven en behouden van minderheidspersoneel

3. Zorg voor training om cultureel bewustzijn, kennis en vaardigheden te vergroten

4. Coördineer met traditionele genezers

5. Gebruik gezondheidswerkers in de gemeenschap

6. Integreer cultuurspecifieke attitudes en waarden in hulpmiddelen voor gezondheidsbevordering

7. Betrek familieleden en leden van de gemeenschap bij de besluitvorming over de gezondheidszorg

8. Zoek klinieken in geografische gebieden die gemakkelijk toegankelijk zijn voor bepaalde populaties

9. Openingstijden uitbreiden

10. Zorg voor taalvaardigheid die verder gaat dan de klinische ontmoeting tot aan de afsprakenbalie, advieslijnen, medische facturering en ander schriftelijk materiaal

Culturele competentie is een continu leerproces

Om de culturele competentie van het gezondheidszorgsysteem te vergroten, moeten gezondheidswerkers worden geleerd hoe ze diensten kunnen verlenen op een cultureel competente manier. Hoewel er in het hele land veel verschillende soorten trainingen zijn ontwikkeld, zijn deze inspanningen niet op consistente wijze gestandaardiseerd of geïntegreerd in de opleiding van gezondheidswerkers.(21) Trainingen variëren sterk qua inhoud en lesmethode en kunnen variëren van drie tot seminars van een uur tot academische cursussen van een semester. Belangrijk om op te merken is echter dat culturele competentie een proces is in plaats van een uiteindelijk doel, en vaak in fasen wordt ontwikkeld door voort te bouwen op eerdere kennis en ervaring.

TRAININGSBENADERING DIE FEITEN OVER SPECIFIEKE GROEPEN LEERT, HET BEST GECOMBINEERD KUNNEN WORDEN MET CROSS-CULTURELE VAARDIGHEDEN BENADERINGEN DIE UNIVERSEEL KUNNEN WORDEN TOEGEPAST

Benaderingen die gericht zijn op het vergroten van kennis over verschillende groepen, meestal door middel van een lijst van algemene gezondheidsovertuigingen, -gedragingen en belangrijke "do's" en "don'ts", bieden een startpunt voor gezondheidswerkers om meer te leren over de gezondheidspraktijken van een bepaalde persoon. groep. Deze benadering kan leiden tot stereotypering en kan variatie binnen een groep echter negeren. De veronderstelling dat alle Latino-patiënten vergelijkbare gezondheidsopvattingen en gedragingen delen, negeert bijvoorbeeld belangrijke verschillen tussen en binnen groepen. Latino's kunnen immigranten van de eerste generatie uit Guatemala en Mexicaanse Amerikanen van de zesde generatie in Texas zijn. Zelfs tussen Mexicaanse Amerikanen zijn verschillen zoals generatie, niveau van acculturatie, staatsburgerschap of vluchtelingenstatus, immigratieomstandigheden en het deel van zijn of haar leven dat hij in de VS doorbrengt belangrijk om te erkennen.

Het is bijna onmogelijk om alles over elke cultuur te weten. Daarom zijn trainingsbenaderingen die alleen op feiten zijn gericht, beperkt en kunnen ze het beste worden gecombineerd met benaderingen die vaardigheden bieden die universeler zijn. Vaardigheden zoals communicatie en anamnese kunnen bijvoorbeeld worden toegepast op een grote diversiteit aan klanten. Nieuwsgierigheid, empathie, respect en nederigheid zijn enkele basisattitudes die de klinische relatie kunnen helpen en nuttige informatie kunnen opleveren over de individuele overtuigingen en voorkeuren van de patiënt. Een benadering die zich richt op onderzoek, reflectie en analyse gedurende het hele zorgproces is het meest nuttig om te erkennen dat cultuur slechts een van de vele factoren is die van invloed zijn op iemands gezondheidsovertuigingen en -praktijken.(22)

RICHTLIJNEN VAN PROFESSIONELE ORGANISATIES HELPEN DE CULTURELE COMPETENTIE TE BEVORDEREN

Veel professionele organisaties die een verscheidenheid aan gezondheidswerkers vertegenwoordigen, zoals artsen, psychologen, maatschappelijk werkers, huisartsen en kinderartsen, hebben een actieve rol gespeeld bij het bevorderen van cultureel competente praktijken door middel van beleid, onderzoek en trainingsinspanningen. De American Medical Association biedt bijvoorbeeld informatie en bronnen over beleid, publicaties, curriculum en trainingsmateriaal, en relevante activiteiten van artsenverenigingen, medische specialiteitsgroepen en medische staatsverenigingen.(23)

Verschillende organisaties hebben richtlijnen voor culturele competentie opgesteld voor hun lidmaatschappen. Op basis van tien jaar werk heeft de Society of Teachers of Family Medicine bijvoorbeeld richtlijnen ontwikkeld voor curriculummateriaal om culturele gevoeligheid en competentie aan te brengen aan huisartsen en andere gezondheidswerkers. Deze richtlijnen zijn gericht op het verbeteren van attitudes op de volgende gebieden:(24)

• Bewustwording van de invloeden die sociaal-culturele factoren hebben op patiënten, clinici en de klinische relatie.
• Acceptatie van de verantwoordelijkheid van de arts om de culturele aspecten van gezondheid en ziekte te begrijpen
• Bereidheid om klinische instellingen toegankelijker te maken voor patiënten
• Erkenning van persoonlijke vooroordelen jegens mensen van verschillende culturen
• Respect en tolerantie voor culturele verschillen
• Aanvaarding van de verantwoordelijkheid om racisme, classisme, leeftijdsdiscriminatie, seksisme, homofobie en andere vormen van vooroordelen en discriminatie die voorkomen in de gezondheidszorg te bestrijden.

ACCREDITATIENORMEN DIE DE CULTURELE COMPETENTIE IN MEDISCHE SCHOLEN AANPAKKEN, HEBBEN HET POTENTIEEL OM VEEL TOEKOMSTIGE ARTSEN TE BEREIKEN

Accreditatienormen zijn belangrijke instrumenten die wijdverbreide effecten kunnen hebben op de culturele competentie van medische studenten, gezondheidswerkers en zorgorganisaties. Zo heeft het Liaison Committee on Medical Education (LCME) - de nationaal erkende accreditatie-instantie voor medische scholen in de VS en Canada - onlangs hogere normen opgelegd voor curriculummateriaal over culturele competentie dan voorheen. Als gevolg hiervan moeten medische scholen studenten nu de vaardigheden bieden om te begrijpen hoe mensen met verschillende culturen en geloofssystemen gezondheid en ziekte ervaren en reageren op verschillende symptomen, ziekten en behandelingen. Studenten moeten ook in staat zijn om raciale en gendervooroordelen bij zichzelf, bij anderen en bij het verlenen van gezondheidszorg te herkennen en adequaat aan te pakken.(25)

Betrokkenheid bij culturele competentie groeit bij zorgverleners en systemen

Om tal van redenen beginnen gezondheidsstelsels alomvattende strategieën aan te nemen om in te spelen op de behoeften van raciale en etnische minderheden. Ten eerste zijn er steeds meer staats- en federale richtlijnen die een grotere responsiviteit van gezondheidsstelsels op de groeiende bevolkingsdiversiteit aanmoedigen of verplichten. Ten tweede kunnen deze strategieën als essentieel worden beschouwd om te voldoen aan de doelstelling van Healthy People 2010 van de federale regering om raciale en etnische gezondheidsverschillen op te heffen. Ten derde vinden veel gezondheidsstelsels dat het ontwikkelen en implementeren van strategieën voor culturele competentie een goede zakelijke praktijk is om de interesse en participatie van zowel zorgverleners als patiënten in hun gezondheidsplannen onder raciale en etnische minderheden te vergroten.

Naast het vergroten van de culturele competentie van zorgverleners, zijn ook organisatorische aanpassingen en beleidsmaatregelen die de administratieve en taalkundige barrières voor de gezondheidszorg verminderen, belangrijk. Beleid dat ernaar streeft culturele competentie in de hele organisatie te bereiken, moet problemen op alle niveaus aanpakken, van het topmanagement van de organisatie tot clinici en kantoorpersoneel tot facturerings- en administratief personeel. Organisatiebeleid dat taal- en geletterdheidsbarrières aanpakt, is een van de meest succesvolle inspanningen geweest.

TWEETALIGE EN BICULTURELE DIENSTEN ZIJN EFFECTIEF

Traditioneel beschikken gemeenschapsgezondheidscentra die de Aziatisch-Amerikaanse of Latino-gemeenschappen bedienen, over de meest volledig ontwikkelde taalkundige vaardigheden. Asian Counseling and Referral Services (ACRS) in Seattle is bijvoorbeeld een gemeenschapsgerichte organisatie voor geestelijke gezondheidszorg die effectief inspeelt op taalbehoeften. Ze proberen tweetalige en biculturele clinici te leveren die passen bij de achtergrond van de cliënt. Wanneer dit niet mogelijk is, levert ACRS opgeleid personeel om op te treden als co-providers met een gediplomeerde beroepsbeoefenaar in de geestelijke gezondheidszorg. Deze getrainde personen fungeren niet alleen als tolken, maar helpen ook bij het scheppen van een culturele context voor de overtuigingen en praktijken van de cliënt. Op basis van 30 jaar ervaring in deze arena heeft ACRS een trainingscurriculum ontwikkeld, "Building Bridges: Mental Health Interpreter Training for Interpreters of Southeast Asian Languages." Dit curriculum zal worden gebruikt als model voor een nationaal opleidingsproject voor tolken in de geestelijke gezondheidszorg om tegemoet te komen aan de behoeften van mensen die beperkt Engels spreken. Dit nationale project omvat training voor tolken, trainers en zorgverleners, evenals een certificeringsproces voor tolken in de geestelijke gezondheidszorg.(26)

Binnen de Latino-gemeenschap wordt het gebruik van promotora's, ook wel peer-educators genoemd, steeds populairder. Promotora's zijn over het algemeen gewone mensen uit moeilijk bereikbare bevolkingsgroepen die een brug slaan tussen hun gemeenschap en de gecompliceerde wereld van de gezondheidszorg. Ze leren over gezondheidsprincipes van artsen of non-profitorganisaties en delen hun kennis met hun gemeenschappen. Het peer-educatiemodel is niet alleen kosteneffectief, maar het is ook effectiever gebleken in het bereiken van populaties die de informatie geloofwaardiger vinden van iemand met een bekende achtergrond.(27)

GEletterdheidsniveaus beoordelen kan barrières doorbreken

Methoden die worden gebruikt om geletterdheidsniveaus te beoordelen, zijn onder meer het gebruik van screeningsinstrumenten die testen op bepaalde vaardigheden die verband houden met functionele geletterdheid of minder formele hulpmiddelen waarmee beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg het comfortniveau van een persoon met verschillende communicatiemiddelen kunnen bepalen. In de To Help Everyone (THE) Clinic in Los Angeles spreken verpleegkundigen en zorgverleners bijvoorbeeld individueel met patiënten wanneer ze in de gezondheidskliniek aankomen om te bepalen of de patiënt liever leert door gebruik te maken van geschreven materiaal, foto's, mondelinge counseling, of een andere techniek. Met deze beoordelingsmethode kan de patiënt zijn eigen leerstijlvoorkeur identificeren zonder een alfabetiseringstest te hoeven afleggen; het vermindert ook gevoelens van angst of vernedering die kunnen optreden wanneer ze worden uitgekozen.(28)

FEDERALE NORMEN EN RICHTLIJNEN VOOR HET BIEDEN VAN CULTUREEL EN TAALGESCHIKTE ZORG

1. Het ministerie van Volksgezondheid en Human Services heeft belangrijke richtlijnen gegeven voor het waarborgen van cultureel en taalkundig passende gezondheidszorg. Het Office for Civil Rights publiceerde "Titel VI Verbod op discriminatie op grond van nationale afkomst omdat het personen treft met een beperkte Engelse taalvaardigheid." Zeer weinig staten hebben standaarden ontwikkeld voor linguïstische toegang. Staten die dergelijke normen hebben ontwikkeld, hebben zich gericht op managed care-organisaties, het sluiten van overeenkomsten met zorgverleners en specifieke gezondheids- en geestelijke gezondheidsdiensten in bepaalde settings.(29)

2. In augustus 2000 heeft de Health Care Financing Administration (nu Centers for Medicare and Medicaid Services) richtlijnen gegeven aan alle staatshoofden van Medicaid met betrekking tot tolk- en vertaaldiensten, waarbij werd benadrukt dat er federale matchingfondsen beschikbaar zijn voor staten om mondelinge vertolking en schriftelijke vertaaldiensten te leveren voor Medicaid-begunstigden.(30)

3. In december 2000 vaardigde het Office of Minority Health van het Department of Health and Human Services 14 nationale normen uit voor cultureel en taalkundig geschikte diensten (CLAS) in de gezondheidszorg. Deze normen zijn bedoeld om de huidige ongelijkheden in het gezondheidssysteem te corrigeren en om deze diensten beter af te stemmen op de individuele behoeften van alle patiënten. Ze zijn ontworpen om alle culturen te omvatten, met bijzondere aandacht voor de behoeften van raciale, etnische en taalkundige bevolkingsgroepen die ongelijke toegang tot het gezondheidszorgsysteem ervaren. De CLAS-normen bieden consistente definities van cultureel en taalkundig passende diensten in de gezondheidszorg en bieden een kader voor de organisatie en implementatie van diensten. CLAS-normen zijn te vinden op http://www.omhrc.gov/CLAS/

4. In 2002 werden twee gidsen ontwikkeld om managed care-plannen te helpen met cultureel en taalkundig geschikte diensten: "Providing Mondeling Linguistic Services: A Guide for Managed Care Plans" en "Planning Culturally and Linguisticly Appropriate Services: A Guide for Managed Care" Plannen." Beide handleidingen zijn te vinden op www.cms.gov/healthplans/quality/project03.asp

Conclusie

Culturele competentie is geen geïsoleerd aspect van medische zorg, maar een belangrijk onderdeel van algehele excellentie in de gezondheidszorg. Kwesties van kwaliteit en tevredenheid van de gezondheidszorg zijn van bijzonder belang voor mensen met chronische aandoeningen die vaak in contact komen met het gezondheidszorgsysteem. Inspanningen om de culturele competentie van beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg en organisaties te verbeteren, zouden bijdragen aan de verbetering van de kwaliteit van de gezondheidszorg voor alle consumenten.

1. Betancourt, JR, Green, AR, & Carrillo, JE 2002. Culturele competentie in de gezondheidszorg: opkomende kaders en praktische benaderingen. New York: Het Gemenebestfonds.

2. Collins, KS, Hughes, DL, Doty, MM, Ives, BL Edwards, JN, & Tenney, K. 2002. Diverse gemeenschappen, gemeenschappelijke zorgen: beoordeling van de kwaliteit van de gezondheidszorg voor minderheids-Amerikanen. New York: Het Gemenebestfonds.

3. Druss, BG, Marcus, SC, Olfson, M., Pincus, HA 2002. De duurste medische aandoeningen in Amerika. Gezondheidszaken, 21, 105-111.

4. Fried, VM, Prager, K., MacKay, AP, Xia, H. 2003. Gezondheid, Verenigde Staten, 2003: Chartbook over trends in de gezondheid van Amerikanen. Hyattsville, MD: Nationaal centrum voor gezondheidsstatistieken.

5. Idem.

6. US Bureau van de Census. 2000. Tabel DP-1, Profiel van algemene demografische kenmerken: 2000. Washington, DC: Auteur. Op 13 november 2003 opgehaald van http://factfinder.census.gov.

7. Day, JC 1996. Bevolkingsprognoses van de Verenigde Staten naar leeftijd, geslacht, ras en Latijns-Amerikaanse afkomst: 1995 tot 2050. (US Bureau of the Census, Current Population Reports, P25-1130). Washington, DC: Drukkerij van de Amerikaanse overheid.

8. Center on an Aging Society-analyse van gegevens van de volkstelling van 2000, QT-P17, vaardigheid om Engels te spreken. Washington, DC: US Bureau of the Census, Census Summary File 3 ? Voorbeeldgegevens.

9. Fiscella, K., Franks, P., Doescher, MP, & Saver, BG 2002. Verschillen in de gezondheidszorg naar ras, etniciteit en taal onder de verzekerden: bevindingen uit een nationale steekproef. Medische zorg, 40(1), 52-59.

10. Collins et al. 2002.

11. Carrasquillo, O., Orav, EJ, Brennan, TA, Burstin, HR 1999. Impact van taalbarrières op patiënttevredenheid op een afdeling spoedeisende hulp. Tijdschrift voor algemene interne geneeskunde, 14, 82-87.

12. Lee, L. J, Batal, HA, Maselli, JH Kutner, JS 2002. Effect van de Spaanse interpretatiemethode op patiënttevredenheid in een stedelijke inloopkliniek. Tijdschrift voor algemene interne geneeskunde, 17, 641-646.

13. Kirsch, IS, Jungeblut, A., Jenkins, L., & Kolstad, A. 2002. Alfabetisering van volwassenen in Amerika: een eerste blik op de resultaten van de National Adult Literacy Survey, derde editie. Washington, DC: US Department of Education, National Center for Education Statistics, Office of Educational Research and Improvement. Opgehaald op 13 november 2003, van http://nces.ed.gov/pubs93/93275.pdf.

14. Cooper, LA, Roter, DL 2003. Communicatie tussen patiënt en zorgverlener: het effect van ras en etniciteit op het proces en de resultaten van de gezondheidszorg. In BD Smedley, AY Stith & AR Nelson (Eds.) Ongelijke behandeling: confrontatie met raciale en etnische ongelijkheden in de gezondheidszorg (pp. 552-593). Washington, DC: The National Academies Press.

15. Wilson, JF 2003. De cruciale link tussen geletterdheid en gezondheid. Annalen van interne geneeskunde, 139, 875-878.

16. Centrum voor strategieën voor gezondheidszorg. 2003. Impact van lage gezondheidsvaardigheden op de jaarlijkse uitgaven voor gezondheidszorg. Lawrenceville, NJ: Auteur. Ontvangen op 17 november 2003, van http://www.chcs.org/resource/pdf/h13.pdf.

17. Cooper & Roter. 2003.

18. Saha, S., Arbelaez, JJ, Cooper, LA 2003. Patiënt-artsrelaties en raciale ongelijkheden in de kwaliteit van de gezondheidszorg. American Journal of Public Health, 93, 1713-1719.

19. Collins et al. 2002.

20. Brach, C. & Fraser, I. 2000. Kan culturele competentie raciale en etnische gezondheidsverschillen verminderen? Een review en conceptueel model. Onderzoek en beoordeling van medische zorg, 57 (supplement 1), 181-217.

21. Amerikaanse onderzoeksinstituten. 2002. Het aanleren van culturele competentie in de gezondheidszorg: een overzicht van huidige concepten, beleid en praktijken. Rapport opgesteld voor het Office of Minority Health. Washington, DC: auteur.

22. Bonder, B., Martin, L., Miracle, A. 2001. Culturele competentie bereiken: de uitdaging voor cliënten en gezondheidswerkers in een multiculturele samenleving. Generaties, 25, 35-42.

23. Amerikaanse medische vereniging. 1999. Cultureel Competentie Compendium. Chicago: auteur.

24. Amerikaanse onderzoeksinstituten. 2002.

25. Verbindingscomité voor medisch onderwijs. 2001. Functies en structuur van een medische school. Ontvangen 2 februari 2004, van http://www.lcme.org/functions2003september.pdf.

26. Aziatische counseling- en verwijzingsservice. 2003. ACRS neemt deel aan nationale inspanningen om tolken voor geestelijke gezondheidszorg op te leiden. Seattle, WA: Auteur. Ontvangen 25 november 2003, van http://www.acrs.org/eventsNews/ newsletter.htm

27. Kolker, C. 2004, 5 januari. "Bekende gezichten brengen gezondheidszorg naar Latino's." De Washington Post, blz. A03.

28. Kiefer, KM 2001. Gezondheidsvaardigheden: inspelen op de behoefte aan hulp. Washington, DC: Centrum voor Medicare Education.

29. Goode, T., Sockalingam, S., Brown, M., & Jones, W. 2001. Taalkundige competentie in de eerstelijnsgezondheidszorg: implicaties voor beleidsmakers. Washington, DC: Nationaal centrum voor culturele competentie, centrum voor kindergezondheid en geestelijk gezondheidsbeleid, Georgetown University Child Development Center.

30. Westmoreland, TM 2000, 31 augustus. Brief aan de directeuren van Medicaid van de staat van Timothy M. Westmoreland, directeur van Centra voor Medicare en Medicaid Services. Ontvangen 18 november 2003, van http://cms.hhs.gov/states/letters/smd83100.asp.

Dit artikel is samengesteld uit Georgetown University Health Policy Institute